福島県社会福祉協議会
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福祉関係者の皆様 > 福祉サービス評価 - 外部評価事業 > 外部評価ダウンロード
外部評価ダウンロード
| 名称 | ファイルの説明 | ファイル情報 |
| 地域密着型サービス外部評価「109.情報提供票（県様式：小規模多機能用）」 2007/09/10 |
訪問調査前に事業所から提出していただく書類の様式です。「外部評価に必要な書類一覧チェック表(県社協様式)」を参照願います。 |  (65 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「100.外部評価委託申込書(県社協様式)」 2007/05/08 |
事業所が県社協に外部評価を申込む文書様式です。申込は早めにお願いします。 | (31 KB) |
| 001.福島県地域密着型サービス外部評価実施基準（19．1改正） 2007/03/09 |
福島県が定めた「地域密着型サービス外部評価実施基準」です。外部評価全体の基本的かつ重要なことが記載されていますので、事業所の方は必ず読んでください。 | (28 KB) |
| 002.福島県地域密着型サービス自己評価実施基準（19．1改正） 2007/03/09 |
福島県が定めた「地域密着型サービス自己評価基準」です。自己評価の方法や公開等の重要なことが記載されていますので、事業所の方はぜひ読んでください。 | (23 KB) |
| 003.福島県地域密着型サービス外部評価機関選定要綱 2007/03/09 |
福島県が定めた「地域密着型サービス外部評価機関」を選定するための要綱です。要件や申込方法・必要書類等が記載されています。 | (37 KB) |
| 004.地域密着型サービス外部評価事業実施要綱(県社協) 2007/03/09 |
県社協が行う「地域密着型サービス外部評価事業」の実施要綱です。 | (62 KB) |
| 005.福祉サービス評価審査委員会設置要綱(県社協) 2007/03/09 |
県社協で設置している委員会です。評価結果を決定する前に評価調査員の調査結果をより公正中立な立場で審議する役割を担います。地域密着型サービス外部評価事業と第三者評価事業を対象に審議します。 | (24 KB) |
| 006.地域密着型サービス外部評価事業の基本的な流れ(県社協作成) 2007/03/09 |
外部評価事業全体の基本的な流れを説明した資料です。 |  (22 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「101.外部評価受託通知（県社協様式)」 2007/03/09 |
県社協へ申込があり外部評価を行うことにした事業所への通知文様式です。申込は早めにお願いします。 | (20 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「102.外部評価手数料請求書（県社協様式)」 2007/03/09 |
県社協が外部評価を行う事業所へ発行する手数料請求書様式です。訪問調査日前に手数料を納入していただくようにお願いしています。 | (19 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「103..地域密着型サービス外部評価契約書（県社協様式)」 2007/03/09 |
県社協と外部評価を行う事業所運営法人との間で締結する契約書様式です。小規模多機能型居宅介護と認知症対応型共同生活介護の共通様式になっています。 | (28 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「104.訪問調査日程調整結果表（県社協様式)」 2007/03/09 |
県社協が外部評価を行う事業所と評価調査員とで訪問調査の日程調整を行った結果を事業所に対しお知らせする文書の様式です。同様の文書を評価調査員へもお知らせします。 | (25 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「105.外部評価予定表(県社協様式)」 2007/03/09 |
県社協が外部評価を行う事業所に対し示す全体的な予定表様式です。訪問調査の日程が決まり次第お知らせいたします。 | (21 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「106.外部評価に必要な書類一覧チェック表（県社協様式)」 2007/03/09 |
訪問調査前に事業所から事前に提出していただく必要書類の一覧です。事業所の方は外部評価にあたって事前に必要書類をよく確認しておいてください。様式はこのダウンロードコーナーからダウンロードできますので活用願います。 | (24 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「107.自己評価票(県様式：共通）」 2007/03/09 |
福島県が定めた「自己評価票様式」です。小規模多機能型居宅介護と認知症対応型共同生活介護の共通様式になっています。(小規模多機能型居宅介護のみの項目や認知症対応型共同生活介護のみの項目がありますので表紙等でよく確認願います。 | (86 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「108.自己評価ガイドライン」 2007/03/09 |
2006年11月に全国的な研究委員会でまとめた資料です。その後「認知症介護研究・研修東京センター」からガイドブック(有料)が発行されています。 |  (912 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「110.情報提供票（県様式：グループホーム用）」 2007/03/09 |
訪問調査前に事業所から提出していただく書類の様式です。「外部評価に必要な書類一覧チェック表(県社協様式)」を参照願います。 | (61 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「111.過去1年間の入退居状況記入用紙(県社協様式)」 2007/03/09 |
訪問調査前に事業所から提出していただく書類の様式です。「外部評価に必要な書類一覧チェック表(県社協様式)」を参照願います。 | (17 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「112.過去1年間の職員の異動状況記入用紙(県社協様式)」 2007/03/09 |
訪問調査前に事業所から提出していただく書類の様式です。「外部評価に必要な書類一覧チェック表(県社協様式)」を参照願います。 | (18 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「113.事業所職員勤務時間表(県社協様式例)」 2007/03/09 |
訪問調査前に事業所から提出していただく書類の様式例です。「外部評価に必要な書類一覧チェック表(県社協様式)」を参照願います。 | (21 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「114.事業所のある日の１日の流れ(県社協様式例)」 2007/03/09 |
訪問調査前に事業所から提出していただく書類の様式例です。「外部評価に必要な書類一覧チェック表(県社協様式)」を参照願います。 | (21 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「115.事業所名称の由来記入用紙（県社協様式)」 2007/03/09 |
県社協福祉サービス評価審査委員会の審議に必要な資料として、事業所の名称の由来をお聞きしています。その記入用紙の様式です。 | (19 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「116.利用者家族等アンケート(県様式：共通)」 2007/03/09 |
福島県が定めた「利用者家族等アンケート用紙」です。小規模多機能型居宅介護と認知症対応型共同生活介護の共通様式です。 | (30 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「117.利用者家族等同意書(県社協様式)」 2007/03/09 |
訪問調査時に評価調査員が個人記録を閲覧したり、居室へ入ることを利用者家族等がら事前に同意いただく文書の様式です。 | (18 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「118..利用者家族等アンケート依頼文例(県社協様式例)」 2007/03/09 |
事業所が利用者家族等へアンケートの依頼をする場合の文例です。参考にしてください。 | (20 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「119.評価結果報告書(概要表、詳細、県様式)」 2007/03/09 |
評価結果を事業所に報告するとともにインターネットで公開する様式です。「事業所の意見(ない場合は「なし」)」と「自己評価票」もあわせて公開します。 | (60 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「120.評価結果への事業所の意見（県様式）」 2007/03/09 |
評価結果に対し意見がある場合に事業所が記入する用紙の様式です。この様式も評価結果とともに公開しますので、ない場合は「なし」と記入願います。 | (15 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「121.評価結果公開同意等回答書(県社協様式)」 2007/03/09 |
評価結果公開の同意と評価結果に対する意見の有無を事業所から提出していただく文書の様式です。 | (22 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「200.調査業務委託契約書（個人用：県社協様式）」 2007/03/09 |
県社協と評価調査員との間で調査業務委託契約を締結するための様式です。 | (26 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「201.調査業務委託契約書（組織用：県社協様式）」 2007/03/09 |
県社協と評価調査員が所属する法人等の間で調査業務委託契約を締結するための様式です。 | (30 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「203.振込依頼書（県社協評価調査員様式1)」 2007/03/09 |
県社協評価調査員へ業務委託費等を送金する口座について、業務委託契約とあわせ事前に届出していただく書類の様式です。提出後に変更がある場合はすぐにお知らせ願います。 | (21 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「204.私有車使用届（県社協評価調査員様式2)」 2007/03/09 |
県社協評価調査員が使用する自家用車等について、業務委託契約とあわせ事前に届出していただく書類の様式です。保険契約とも関係しますので、提出後に変更がある場合はすぐにお知らせ願います。 | (19 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「205.訪問調査実務の流れ（県社協作成)」 2007/03/09 |
県社協評価調査員が訪問調査を行う実務の流れを図解した資料です。どんな時にどんなものを使用するか等がわかります。 | (27 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「206.訪問調査日程調整結果表（県社協評価調査員様式4)」 2007/03/09 |
県社協が評価対象事業所と評価調査員との訪問調査日を調整した結果を評価調査員へお知らせする文書の様式です。事業所の地図も入れます。 | (25 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「207.調査ポイント整理シート（東京センター作成)」 2007/03/09 |
評価調査員が訪問調査前に調査ポイントを整理するために活用する様式です。（認知症介護研究・研修東京センター作成） | (16 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「208.外部評価項目一覧表（東京センター作成)」 2007/03/09 |
地域密着型サービス外部評価項目(小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護)を一覧にした資料です。（認知症介護研究・研修東京センター作成） | (43 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「209.調査報告書（県様式：小規模多機能用）」 2007/03/09 |
評価調査員(主任評価調査員)が、評価機関(県社協)に対し訪問調査の結果をまとめて提出する報告書の様式です。(福島県で定めた様式です) | (67 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「210.調査報告書(県様式：グループホーム用)」 2007/03/09 |
評価調査員(主任評価調査員)が、評価機関(県社協)に対し訪問調査の結果をまとめて提出する報告書の様式です。(福島県で定めた様式です) | (69 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「211.調査報告書追加コメント（県社協様式)」 2007/03/09 |
県社協評価調査員(主任評価調査員)が調査報告書に追加してコメントを提出していただくための文書の様式です。県社協福祉サービス評価審査委員会での審議資料にします。 | (21 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「212.宿泊届(県社協評価調査員様式5)」 2007/03/09 |
県社協評価調査員が訪問調査に際し宿泊が必要な場合に県社協に提出する文書の様式です。 | (22 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「213.訪問調査交通費等請求書（県社協評価調査員様式6)」 2007/03/09 |
県社協評価調査員が訪問調査等の交通費等を県社協に請求する文書の様式です。 | (27 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「214.送金通知（県社協評価調査員様式7)」 2007/03/09 |
県社協評価調査員へ訪問調査等の業務委託経費を送金する文書の様式です。 | (20 KB) |
| 地域密着型サービス外部評価「215.調査経費支払証明書（県社協評価調査員様式8)」 2007/03/09 |
県社協評価調査員の確定申告用に送る文書様式です。 | (18 KB) |